男性医療事務員の戯言

医療事務でメシ食ってます。愛妻家です。

レセプト情報です。特定疾患処方管理加算について査定でした。

今月の査定分析をしていると特定疾患処方管理加算に関する査定があり外来レセプト担当者から質問がありました。

特定疾患に関する処方箋料は2つの加算があるので混乱してしまったみたいです。なので今日は特定疾患処方管理加算について書いておきたいと思います。

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特定疾患処方管理加算について。加算は2種類あります。

そもそも特定疾患に対する処方箋料の加算は2種類ありますね。

  • 特処長(長期投薬加算)    65点
  • 特処(特定疾患処方管理加算) 18点

この二つです。

で、外来担当が混乱していた内容はこんな感じです。

胃炎病名が主病の患者さんに漢方薬28日分を処方して特処長65点(特定疾患処方管理料)が特処18点(特定疾患処方管理料)に査定されている理由がわからなかったのです。

  • 特処長(長期投薬加算)    65点
  • 特処(特定疾患処方管理加算) 18点
  • 65点-18点=47点の査定。

でも、外来担当の主張は漢方薬では特処長65点(長期投薬加算)は算定できないので特処長(長期投薬加算)65点の査定になるはずだ。です。

最初に正解を書きます。査定は正しい。

今回の査定に関しては完全に外来担当の勘違いですね。

査定の内容が正しいです。15年以上のベテランで3つの病院で働いてきた医療事務のスペシャリストのはずなんですけどね…。

固定観念が強くて取り払うのに苦労しました。正解の理由は下記の通りです。

特定疾患処方管理加算18点について

まずはちゃんと教科書があるので確認しておきましょう。すべての医療事務員必須の診療点数早見表を確認しておきましょう。こう書いてあります。

4 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して処方せんを交付した場合は、月2回に限り、処方せんの交付1回につき18点を加算する。

ふむふむ。なるほどなるほど。例によって難しく書いてありますね。

簡単に書いてしまえば算定条件としては

  • 診療所か200床未満の病院
  • 外来の処方せん
  • 特定疾患が主病
  • 月2回まで

となっています。

特処長(長期投薬加算)65点について

では、特処長(長期投薬加算)にはどのように書いてあるのか確認してみましょう。

5 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は、月1回に限り、1処方につき65点を加算する。ただし、この場合において、同一月に注3の加算は算定できない。

ふむふむ。なるほどなるほど。まぁわかるようなわからないような…。

またざっくりとまとめておきます。

  • 診療所か200床未満の病院
  • 外来の処方せん(処方期間が28日以上)
  • 特定疾患が主病
  • 月1回

となります。

あれ?書いてあること同じじゃね?

特処長(長期投薬加算)65点の文章をよく読むと、「診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は~」と書いてあります。

特定疾患処方管理加算18点の文章には「4 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して処方せんを交付した場合」と書いてあります。

なので結論。

特定疾患処方管理加算18点はその主病に対する処方がなくても算定できるということです。今回の例で言うと胃炎が主病の患者さんなので特定疾患処方管理加算18点は算定して何の問題もないことになります。

  • 特処長(長期投薬加算)   65点→特定疾患に対する薬剤が28日分以上処方していたら算定できる
  • 特処(特定疾患処方管理加算)18点→特定疾患が主病であれば風邪薬を処方した時でも算定できる

固定観念が生む弊害

今回のように自分が進んできた道に自信がある人ほど、目の前の当たりまえや、基本的なことを忘れてしまうことがあります。

外来担当は今後さらなる成長をしてくれると思いますし、僕みたいな経験が浅い人間には注意しなければいけないポイントの発見になりました。

一つの事例を大切にして、全体でミスや査定が減っていったら良いですね。

www.office-iryoujimu.com

これさえあれば何もいらない。 医療事務員必須です。