男性医療事務員の戯言

医療事務でメシ食ってます。愛妻家です。

高額療養費制度(限度額適用認定証)。入院や手術で医療費が高額でも安心です。

日々の生活をして行く中で不安になるのは、病気や怪我で働くことが不可能になって収入がゼロになる事ですよね。いつまで収入無しが続くのか不明で、医療費や日々の生活費を捻出していく。貯金は徐々に減っていく…。

治らない病気や怪我、入らない収入、減っていく貯金。

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そんな不安があるから保険が売れます。なにも今日は保険のおススメを紹介するわけではありません。その不安を少しでも取り除けたらと思い高額療養費制度の紹介をします。病院で働いていても意外と知らない人が多いんです。

高額療養費制度ってなんだ?

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)って読みます。公的医療保険における制度の一つで、病院や薬局で支払った額が一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

年齢や所得によって支払う医療費の上限が決まっていて、またいくつかの条件を満たすことにで、さらに負担を軽減する仕組みもあるんです。

会社勤めの人は加入している保険組合の独自制度で追加給付がある場合もあります。加入している保険組合を要チェックですね。

自分も2社目に加入していた、関東ITソフトウェア健康保険組合は本当に良い保険組合でした。サービスが充実していました。ネットでも話題になっています。「保険組合 最強」で検索してみてください。下記にリンクも貼っておきます。

IT・ネット業界に朗報!ITS健康保険が本当にスゴイ! - NAVER まとめ

高額療養費制度の問題点・デメリット

上記の通り、医療機関等で先に自分のお金を支払う必要があります(ノ◇≦。) ビェーン!!

そこから計算をして、過剰だった金額を保険組合から返金してもらう制度なんです。なので場合によっては15万円とか30万円とか場合によっては100万円なんて金額を病院で先に自分で支払う必要があります。

後日、返金されるとはいえ、一時的でも大きな支払いは大きな負担になります。

しかも、手続きをしてから返金されるまでは時間がかかります。

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。

そんな時は限度額適用認定証を発行してもらおう!!

高額療養費制度はこんな感じでした。

  1. 医療機関などで多額の支払いをする
  2. 保険組合等に高額療養費制度の申請をする
  3. 3ヵ月以上かかり払い戻しとなる。

申請するのも書類を書いたりいろいろとメンドクサイんですφ(.. )

なので、このメンドクサイ手続きが不要になるし、医療機関などで多額の支払いも不要になる「限度額適用認定証」を事前に発行しておこう。

この「限度額適用認定証」があるとこうなります。

  1. 保険組合等に限度額適用認定証の発行してもらう
  2. 医療機関で計算をして自己負担限度額までの支払いとなる

あとは、病院と保険組合がやり取りをしますので患者さん側は非常に楽になります。

「限度額適用認定証」手続き方法

国民健康保険 市役所や区役所など
社会保険 会社の担当者や保険組合

担当者に入院することになって限度額認定証の発行をお願いしますって言えば、大体の担当者は知っていますので、すぐに手続きをしてくれます。

でも、一度だけ会社の担当者から限度額認定証ってなんですか?どうしたら取得できるんですか?そもそもどんな制度なんですか?みたいな質問が来たことがあります。

病院の制度じゃないんですけどね。ヽ(TдT)ノ

えぇ、丁寧に教えてあげました…。

結局どのくらいのお金を払う必要があるの?

これは所得に応じて上限額が違うんですよ。しかも計算が結構メンドクサイんです。一応下記通りの表がありますのでつけておきます。

これは厚生労働省のHPです。下記にURLを貼っておきます。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000075123.pdf

限度額の計算は自動で計算してくれるサイトがいろいろあるので、答え合わせにでも使ってみてください。
http://hoken.kakaku.com/insurance/gma/select/high-cost/self-pay/

このサイトで計算してみましょう。

自分が入院して窓口支払いが保険分の金額が120,000円だったとしましょう。自分は負担割合が3割なので、実際の医療費は400,000円だったことになります。40万円の3割は12万円ですね。

上記の表に当てはめます。80,100円+(総医療費-267,000円)×1%ですので80,100円+(400,000-267,000円)×1%となります。これを計算すると81,430円です。

本当は120,000円支払ったのですが、限度額認定証を持っていれば病院の支払いが81,430円で済んだことになります。差額で40,000円近い金額です。

40,000円の差額は大きいですよね。

先に払っておいて後日精算もできますが、限度額認定証を持っているだけで病院が計算してくれて後日精算も不要になりますので申請しておいて損はありません。

新人に同じこと教育しました。

自分の働いている病院のスタッフのレベルが低いだけかもしれませんが、何度か説明しているハズなのに限度額の計算ができませんでした。(((( ;゚д゚)))

上記のサイトのように自動で計算してくれるサイトだったりアプリだったりたくさんあります。その他にも医療事務を手助けしてくれるものがたくさんあります。

そもそも少しも自分で勉強しないのがいけないんですが、そうも言ってられません。すでに雇っていて働いているんのですから。わかるまで何度でも説明しますよ。

この辺の話「新人に限度額の説明をして覚えてもらうまで」はまた次回書きますね。