男性医療事務員の戯言

医療事務でメシ食ってます。愛妻家です。

特定疾患療養管理料(医学管理)は基本です。算定方法などのまとめ。

2016年診療報酬改定に伴い内容の修正を行いました。

特定疾患療養管理料をはじめとする医学管理って基本ですけど意外と難しいです。他の管理料や指導料との兼ね合いで算定出来たり不可だったりします。

なので本日は特定疾患療養管理料を中心に医学管理についてまとめてみました。

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特定疾患療養管理料について

まずは特定疾患療養管理料について算定本の中身を確認しましょう。

B000 特定疾患療養管理料

1 診療所の場合:225点
2 許可病床数が100床未満の病院の場合:147点
3 許可病床数が100床以上200床未満の病院の場合:87点



1 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合に、月2回に限り算定する。

2 区分番号A000に掲げる初診料を算定する初診の日に行った管理又は当該初診の日から1月以内に行った管理の費用は、初診料に含まれるものとする。

3 入院中の患者に対して行った管理又は退院した患者に対して退院の日から起算して1月以内に行った管理の費用は、第1章第2部第1節に掲げる入院基本料に含まれるものとする。

4 第2部第2節第1款在宅療養指導管理料の各区分に掲げる指導管理料又は区分番号B001の8に掲げる皮膚科特定疾患指導管理料を算定すべき指導管理を受けている患者に対して行った管理の費用は、各区分に掲げるそれぞれの指導管理料に含まれるものとする。

その他にも通知がたくさんありますが省略します。

特定疾患療養管理料の対象疾患

特定疾患療養管理料の算定するにあたり不明点を明確にしていきましょう。まずは注の中にある別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするについてです。別に厚生労働大臣が定める疾患とは何があるのでしょうか?

これもたくさんあるので抜粋ですが

  • 糖尿病
  • 高血圧症
  • 胃潰瘍
  • 胃炎
  • 十二指腸潰瘍
  • 悪性新生物(癌)
  • 十二指腸潰瘍
  • 脳血管疾患

等があります。特に上から4つくらいの疾患は年配の人なら大体患っている疾患ですので、内科受診時にはほぼ特定疾患療養管理料は算定できます。

特定疾患療養管理料の算定における注意事項

まずは下記の項目とはあわせて算定できません。

  • B001「1」ウイルス疾患指導料
  • B001「4」小児特定疾患カウンセリング料
  • B001「5」小児科療養指導料
  • B001「6」てんかん指導料
  • B001「7」難病外来指導管理料
  • B001「8」皮膚科特定疾患指導管理料
  • B001「17」慢性疼痛疾患管理料
  • B001「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料
  • B001「21」耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料
  • C001~C116在宅療養指導料
  • I004心身医学療法

これくらいです。他にもあるかもしれません。

この原則は複数の疾患の患者において管理料が多くなることを防ぐためにあります。そのため通知にも 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とすると書いてあります。「主病」がポイントですね。

主病が複数ある場合もあると思います。そんな時は「主たるもの」を算定します。つまり「高得点な方」です。

当該初診の日から1月以内に行った管理について

算定本の書き方は嫌らしいですね。

つまり、「月」は「暦月(=カレンダーの月)」の事です。

1月16日に初診を算定したら2月16日以降に算定が出来ます。2月1日はまだ算定できませんので注してくださいね。

退院後の起算日も同じ考えです。退院したのが1月16日なら2月16日以降に算定が可能です。同日初診についても同じことが言えますので注意してください。

【※2016年診療報酬改定に伴い変更点】
通知の中の3番に「退院の日から」と書いてあった部分に「当該保険医療機関から退院した日から」と明記されました。

  • B001「5」小児科療養指導料
  • B001「6」てんかん指導料
  • B001「7」難病外来指導管理料
  • B001「8」皮膚科特定疾患指導管理料
  • B001「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料
  • B001「21」耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料

同日に2回算定できません。

これは念のため書いておきます。高齢者になると胃炎と高血圧症など複数の疾患の場合があります。ここで医師が両方の疾患について診療したからと言って同日に2回算定できません。

算定開始についても明記されました。【※2016年診療報酬改定に伴い変更点】

特定疾患療養管理料のみならず特掲診療料に関する通則に新設されましたので載せておきます。

算定回数が「週」単位又は「月」単位とされているものについては、特に定めのない限り、それぞれ日曜日から土曜日までの1週間又は月の初日から月の末日までの1か月を単位として算定する。

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