男性医療事務員の戯言

医療事務でメシ食ってます。愛妻家です。

入院中に他の病院へ受診?減算&自費。地域包括ケア病棟のできごと。

今日も地域包括ケア病棟で働いている佐々木です。ひと言で医療事務と言っても働く場所が変われば内容も大きく変わりますね。外来と入院でも全然違いますし、地域包括ケア病棟と急性期病棟(一般病棟)でも全然違います。

今日は入院中に他の病院へ受診した患者さんがいました。入院中に他の病院へ受診すると入院料を減算などをする必要があります。勉強したので書いておきます。

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入院中に他の病院へ受診していいの?算定はどうなる?

まず最初に答えを書いておきますと入院中でも他の病院に受診することは可能です。なので、主治医が他の病院に受診を認めさえすれば受診することは可能です。

しかし病院側からすれば、入院中の患者さんは他の病院で受診してほしくありません。なぜなら入院料を減算(=収益が減少)する必要がありますから。

しかも減算する割合が大きいのです。

入院中の患者さんが他の病院を受診した時のお会計は?

これは入院の通則に書いてありますね。診療点数早見表を確認しておきましょう。ページは58ページです。ちょっと長いので該当部分のみ抜粋します。

5 入院中の患者の他医療機関ヘの受診

(6) ア 入院医療機関において、当該患者が出来高入院料を算定している場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の10%を控除した点数により算定すること。

イ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料、一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料又は特定入院基本料を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の40%を控除した点数により算定すること。

ただし、有床診療所療養病床入院基本料、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料を算定している場合は、当該特定入院料等の基本点数の20%を控除した点数により算定すること。

ウ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用を算定しない場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の10%を控除した点数により算定すること。

いやー。長いですね。

地域包括ケア病棟だと基本点数の40%を控除した点数により算定する必要があります

医療事務なら知っておきたい。その他にはどんな注意点があるの?

40%の控除だけでも大きいのにさらにレセプトにも記載する必要があります。

診療報酬明細書の摘要欄に、「他医療機関を受診した理由」、「診療科」及び「○他(受診日数:○日)」を記載。ただし、特定入院料等を10%減算する場合には、他医療機関のレセプトの写しを添付

40%も控除されるなら自費で払ってしまうのもありなのかも。

地域包括ケア病棟入院料って2500点くらいあります。ここから40%も控除されると1500点くらいになります。金額にすると10000円くらいになります。

これって10000円減額されるくらいなら、他医療機関に受診した分が1000点以下なら自費で支払った方が収益的には良いですよね。これって違法なのかなぁ。でも自費で支払うのだからレセプト上はクリアになっています。

今回は素直に40%控除したほうがお得だったのでルール通りにしましたが、クリニックに受診して診察と簡単な処置や検査だけなら1000点以下のことってありそうです。