男性医療事務員の戯言

医療事務でメシ食ってます。愛妻家です。

最新の支払基金は原疾患とやらを求めてきますね。査定情報

査定率が0.1%以下になると審査側の査定も突っ込んだ部分に及んできます。いままでOKだったのに急にNGになる事も増えてきました。最近の査定傾向としては様々な処方に対する病名の原疾患なしと言うものが増えてきました。

それ以外に査定にするポイントが無いのでしょう。レセプト点検ソフトの精度を高めれば高めるほどこういった細かな査定が増えてくるのでしょうかね。今日はそんなな処方に対する病名の原疾患についてです。

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他の病院は平気なところもあるみたいです。

一律の審査は行っていないのでしょうかね?僕の働いている病院ではダメなのに隣の病院はOKってこと意外とあるのかもしれませんね。

でもそれって正しい審査なのでしょうか。ちょっとモヤモヤが残ります。審査医が違ったから?そんなのは理由にならないと思うんですよね。

リリカカプセルは原疾患が必要になりました。

リリカカプセルは末梢神経障害性疼痛の病名があれば今まではOKでした。

しかし今年度に入ってからは末梢神経障害になった原疾患がないと査定対象になりました。具体的には首の捻挫をした患者さんに対し軽くひねっただけ、もしくは前年と同じ症状などの理由でリリカカプセルのみの処方をしていた時などです。

今までは末梢神経障害性疼痛でOKでしたが今ではNGです。あわせて原疾患を入力する必要が出てきました。

原疾患を必要とする文言は発見できませんでした。

ググっても有効な記載はあまり見つけられませんでした。山口県の医師会報もなんとなく違うんですよね。

現時点では、末梢性神経障害性疼痛の概念が明確でないため、従来の同種薬剤が適応となっていた帯状疱疹後神経痛、糖尿病性末梢神経障害に伴う疼痛、複合局所性疼痛症候群(CRPS)、カウザルギー、三叉神経痛以外は、末梢性神経障害性疼痛の病名を必要とする。http://www.yamaguchi.med.or.jp/kaihou/hoken/2309.pdf

リンデロンなどの外用薬もよくわからない査定が増えました。

外用薬の中でも軟膏に対する査定が多くなっています。これも同じ理由です。原疾患がないという理由からです。

蕁麻疹にしても皮膚搔痒症についても査定がありました。蕁麻疹になった原疾患がありません。皮膚搔痒症になった原疾患がありません。何かにつけて原疾患がありません。と言ってきます。

昨年までは「医学的判断」がとても多かったですけど、今年度は圧倒的に「原疾患がありません。」になりました。

これでまた余計な病名が増えていきます。

現状のレセプト点検って限界になってきています。これだけレセプト点検ソフトが発達しコンピューターが主導で点検を行っているのに、レセプト作成方法は古いままです。

審査機関側も必要以上の病名は不要にしてくれていいと考えています。医療事務員なら誰でも経験するレセプト病名ですね。

まぁ査定は困るので一つ一つ対応していくしかありません。